PneumoControl - Oxigenoterapie. Terapia cu oxigen

Terminologie

Oxigen(O₂): gaz ce reprezintă până la 21% din atmosfera terestră, susţine viaţa şi face posibilă combustia.

ASTRUP: metodă de analiză a gazelor sanguine (gazometrie arterială). Standardul de referință pentru diagnosticul insuficienței respiratorii este gazometria arterială.

Valori normale ale gazelor sanguine și pH :

pH: 7.35 - 7.45
PaO2: 80-100 mmHg (variază cu vârsta)
PaCO2: 35 - 45 mmHg (presiunea arterială a dioxidului de carbon - componenta respiratorie)
HCO3-: 21-26 mmol/L (bicarbonate- componenta metabolică)
SaO2: 95-98% (variază cu vârsta)
Lactat: 0.4-1,5 mg/dL

Insuficență respiratorie(IR): sindrom în care pacientul își pierde capacitatea de a ventila adecvat şi/sau de a furniza suficient oxigen la nivel periferic (±menţinerea EAB) => Hipoxemie +/ Hipercapnie

IR acută - apare în minute-ore . pH↓ rapid la <7.2
IR cronică - se dezvoltă în zile-săptămâni . HCO₃- ↑, pH ↓ ușor, asociază policitemie(creșterea numărului de celule roșii compensator), cord pulmonar.

Hipoxemie: conţinut de oxigen scăzut în sângele arterial

PaO₂ < 60 mm Hg (la FiO₂ = 0,21)
Relaţia PaO₂ – FiO₂ reflectă eficienţa oxigenării
SaO₂ ≤ 90%, la pulsoximetrie (valoare sugestivă)

Hipoxie tisulară: scăderea nivelului de oxigen din țesuturi (O₂ este insuficent pt a asigura metabolismmul aerob normal)

Hiperoxemia - creșterea PaO₂ peste 120 mmHg.

Hipercapnie : conţinut de CO₂ crescut în sângele arterial

PaCO₂ > 45 mm Hg
Relaţia minut-volum – PaCO₂ reflectă eficienţa ventilaţiei

SaO₂: indică saturaţia în oxigen a sângelui arterial

V.n: 95-98% (variază cu vârsta )
SaO₂ ≤ 90%,(hipoxemie =IR)
SaO₂ ˂ 80% este afectată funcția viscerală, primele afectate fiind creierul și inima.

Noțiuni generale

Oxigenul este un gaz de care organismul are nevoie pentru a funcționa corespunzător. Celulele organismului au nevoie de oxigen pentru a produce energie iar acesta este preluat din aerul respirat. Oxigenul pătrunde din plămâni în sânge și pe calea circulației sangvine se deplasează către organe și țesuturi. Anumite afecțiuni pot să scadă nivelul oxigenului circulant iar aceasta va conduce la instalarea unor simptome precum senzația de lipsă de aer (dispnee) sau respirație ineficientă, oboseală ori starea de confuzie. În final, se pot produce modificări care deteriorează structurile și funcțiile organismului. Terapia cu oxigen poate contracara aceste neajunsuri.

Oxigenoterapia sau terapia cu oxigen reprezintă o metodă de ameliorare a stărilor de hipoxie (condiție patologică, caracterizată prin aportul unei cantități insuficiente de oxigen la nivelul țesuturilor din organism), frecvent utilizată în cadrul programelor de prim-ajutor acordate în cazul stopului cardio-respirator sau în alte afecțiuni severe, care are rolul de a creşte concentrația de oxigen în aerul inspirat.

În termeni medicali, oxigenoterapia reprezintă administrarea de oxigen în concentrații mult mai mari decât cel prezent în aerul atmosferic(20,9%), având drept scop corectarea deficitului de oxigen apărut la nivelul țesuturilor, definind starea patologică de hipoxie tisulară. Se indică administrarea oxigenoterapiei în condițiile în care PaO₂ este sub 60 mmHg iar saturația în oxigen a sângelui arterial este sub 90%, parametrii care definesc termenul de hipoxemie (element definitoriu pentru insuficența respiratorie).

Istoria oxigenului în medicină începe în anii 1770, când farmacistul suedez Karl Scheele și savantul britanic Joseph Priestly au izolat independent oxigenul gazos. Cu toate acestea, administrarea oxigenului ca și tratament în spitale a devenit uzuală abia în jurul anului 1917. Actualmente, O₂-terapia se află pe lista de medicamente esențiale a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) fiind considerat eficient și sigur. Studii actuale atestă că oxigenul este cel mai frecvent tratament administrat în spitalele din țările dezvoltate.

Semnele și simptomele care sugerează prezența insuficienței respiratorii

Simptomele pot varia de la o persoană la alta, cele mai frecvente fiind insuficiența respiratorie hipoxemică sau hipercapnică.

Insuficiența respiratorie hipoxemică (PaO₂ < 60 mm Hg):

dispnee (Senzația de ”lipsă de aer”) cu sau fără efort respirator evident(folosirea muşchilor cutiei toracice pentru a respira mai uşor);
tahipnee, polipnee (creșterea frecvenței respirației - respirație rapidă superficială)
cianoză - (schimbarea culorii pielii - coloratie albastră cu nuanță cenușie sau violacee, a pielii și mucoaselor). Este, de obicei, mai evident la nivelul buzelor, patului unghial, lobului urechii, eminențelor malare. Gradul cianozei depinde de gradul pigmentării cutanate, grosimea pielii și gardul de capilarizație a pielii.
confuzie, somnolență, agitație și ulterior comă
mioclonii (contracție musculară bruscă și involuntară), convulsii - apar la pacienții cu hipoxemie severă

Insuficiența respiratorie hipercapnică (PaO₂ < 60 mm Hg⁺ PaCO₂ > 45 mm Hg):

Asterixis (flapping tremor) - tremur al mâinii atunci când încheietura mâinii este extinsă, uneori despre care se spune că seamănă cu o pasăre care bate din aripi.
Confuzie, somnolență, până la obnubilare sau comă
Tahicardie (creșterea ritmului cardiac) sau tulburări de ritm cardiac (secundar acidozei și hipoxiei)

!Atenție la semnele și simptomele hiperoxemiei:

Expunerea prelungită la niveluri crescute de O₂ la presiune atmosferică poate determina efecte nedorite pulmonare (iritație traheală, cu tuse și durere retrosternală și dispnee) sau oculare. Hiperoxemia induce vasodilatație cu scăderea debitului cardiac, ceea ce poate precipita episoade de ischemie, cu agravarea stării pacienților cu boală ischemică cardiacă sau boală cerebrovasculară. Ca urmare, pacienții cu infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral acut vor primi oxigen suplimentar numai dacă prezintă hipoxemie.

Examinarea clinică a pacientului cu insuficență respiratorie

Examenul obiectiv-presupune în primul rând evaluarea stării de conștiență precum și măsurarea unor parametri fiziologici: temperatura, frecvența respiratorie (FR), frecvența cardiacă (FC), tensiunea arterială (TA), saturația în oxigen (SaO₂).

Evaluarea stării de conștiență presupune evaluarea gradului de somnolență (alert/somnolent) și răspunsul la stimuli verbali, tactili și dureroși.

SaO₂ este măsurată prin pulsoximetrie, de preferință în aer ambiant și repaus. În formele severe, nu este recomandată întreruperea oxigenoterapiei (dacă aceasta a fost anterior inițiată, mai ales la debite mari de oxigen) pentru a putea măsura SpO₂ în aerul ambiental, dar se va nota debitul de O₂ sau FiO₂ sub care se face măsurătoarea.

Frecvența respiratorie (normal 12 - 20 de respirații pe minut) este aproape întotdeauna crescută (polipnee care sugerează hiperventilație). Hipoventilația poate fi prezentă în cazul în care pacientul are și altă boală care evoluează cu hipercapnie (BPOC severă, boli neuromusculare, sindrom de obezitate-hipoventilație etc). Compensarea hipoxemiei, pe termen scurt, se efectuează prin mecanisme cardiovasculare: tahicardie și creșterea debitului cardiac, cu o creștere doar moderată a tensiunii arteriale. După ce sunt depășite mecanismele de compensare, examenul clinic poate decela scăderea TA (hipotensiune arterial), modificări ale tensiunii arteriale la schimbări de poziție, inclusiv intoleranța poziției culcat pe burtă (prone), bradicardie, aritmii, în paralel cu scăderea dramatică a SpO₂. Atunci când există vreun dubiu în ceea ce privește valoarea SpO₂ măsurată prin pulsoximetrie sau când valoarea acesteia este scăzută, se recomandă efectuarea gazometriei arteriale și validarea valorii SaO₂.

Ținte terapeutice în administrarea de oxigen

Valorile normale de SaO₂ la individul tânăr în repaus sunt de 95-98%, dar coboară și la 93% după 70 de ani. Se acceptă că nu se poate produce hipoxie tisulară câtă vreme hemoglobina este saturată în oxigen- SaO₂> 90%.

La pacienții spitalizați cu boli acute (inclusiv infarct miocardic acut și accident vascular cerebral) se recomandă:

administrarea de oxigen suplimentar doar la SpO₂ < 90% (și opțional între 90-92%) în aer ambiant.
evitarea administrării oxigenului suplimentar la valori ale SpO₂ ≥ 92%
evitarea creșterii SpO₂ > 96% la pacienții sub oxigenoterapie.
Ca urmare, prima țintă terapeutică pentru oxigenoterapie, valabilă la majoritatea pacienților, este SaO₂ între 92- 96%, sau chiar 90-94%.

Oxigenoterapia, chiar la valori normale ale SaO₂, poate determina agravarea hipoventilației alveolare și a hipercapniei și acidozei respiratorii la pacienții cu boli cronice, cu hipercapnie cronică sau doar cu risc de hipercapnie.

Exemple de boli care se asociază cu (risc de) hipercapnie sunt: bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC-cea mai frecventă cauză), fibroza chistică, boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic, sindrom de obezitate - hipoventilație.
La acești pacienți, SpO₂ sub oxigenoterapie trebuie menținută la limita inferioară a intervalului acceptabil, respectiv în jur de 90%. Ca urmare, la acești pacienți ținta terapeutică este SpO₂ între 88-92%.

Sistemele de Oxigenoterapie

Pentru că necesarul de oxigen este atât de crescut în unitățile medicale dar și la domiciliul multor pacienți, este obligatoriu ca furnizarea și administrarea sa să se supună unor standarde și specificații tehnice foarte stricte. În vederea prevenirii accidetelor, echipamentele de O₂-terapie să fie riguros întreținute, sursele de O₂ să fie de încredere, tehnicienii implicați, să dețină pregătirea adecvată pentru utilizarea și menținerea aparaturii în bune condiții.

Materiale necesare

Oxigenul medical este necesar la multiple niveluri ale sistemului de sănătate, de la spitale la structuri medicale mai mici (policlinici, dispensare), secții de terapie intensivă, unități de asistență medicală primară, săli de naștere, săli de operații, mijloace de transport de urgență precum și la domiciliul unor pacienți. Aparatele de oxigen medical trebuie să se fie adaptate cerințelor variate ale tuturor acestor niveluri ale sistemului de sănătate. În primul rând, ne referim la sursele de oxigen, echipamentele pentru producerea și stocarea oxigenului.

Este de la sine înțeles că, în funcție de complexitatea unității medicale unde este necesar oxigenul, sursa de oxigen și echipamentele de distribuție, reglare și monitorizare vor diferi semnificativ. La domiciliu sau în unitățile de asistență medicală primară va fi utilizat un echipament bazal, ce cuprinde un concentrator sau o butelie de oxigen, tuburi de conectare, debimetru, canule nazale și un pulsoximetru. În spitale, complexitatea instalației de administrare a oxigenului medical crește, putând include rezervoare de oxigen lichid, sisteme de conducte, reglatoare, mixere, ventilatoare în funcție de numărul de pacienți deserviți și complexitatea serviciilor medicale oferite.

Sursa de oxigen

Sursa de oxigen - rezervorul de oxigen lichid sau gazos (cilindrii sau buteliile de gaz comprimat, concentratoarele de oxigen și rezervoarele de stocare în vrac pentru oxigenul lichid). Oxigenul medical trebuie să aibă o puritate ridicată (minim 93% oxigen), să fie decontaminat, să nu conțină particule de uleiuri. De aceea, sursele de oxigen trebuie să îndeplinească cele mai înalte standarde de calitate

Cilindrii sau buteliile de oxigen medical

Oxigenul gazos poate fi comprimat și stocat în cilindri sau butelii de oxigen, printr-un proces de distilare criogenică sau absorbție sub presiune. Cilindrii sunt transportați la unitățile medicale, unde sunt conectați într-un sistem cu mai mulți cilindri legați în paralel, de la care pornesc conducte prin care circulă oxigenul. Cilindrii pot fi folosiți și direct în zona în care se găsește pacientul. Cilindrii au dimensiuni diferite, putând conține între 2 și 50 litri de oxigen(presiune de 150-200 bari). Cilindrii sunt prevăzuți cu valve speciale, deschise cu ajutorul unor chei, cu sisteme de siguranță și cu regulatoare de presiune.

Buteliile de oxigen pot fi folosite pentru toate tipurile de intervenții unde este necesar oxigenul medical, inclusiv în ambulator. De asemenea, cilindrii de oxigen pot fi utilizați ca soluție de rezervă în unitățile medicale care folosesc, de obicei, alt tip de surse de oxigen.

Concentratoarele de oxigen medical

Un concentrator de oxigen este un dispozitiv acționat electric, destinat să concentreze oxigenul din aerul ambiental(cu rol de separare a oxigenului de azotul prezent în aerul atmosferic). Un concentrator perfomant poate produce oxigen cu o puritate foarte ridicată, cuprinsă între 93% și 96%.

Concentratoarele de oxigen medical sunt mobile și pot fi deplasate între diferitele secții ale unui spital, deși adesea se preferă menținerea lor într-o singură locație. Concentratoarele folosite la domiciliu sunt modele care pot furniza o cantitate de oxigen între 5-10 litri pe minut.

Un concentrator este o sursă sigură și eficientă de oxigen medical, dar este dependent de o sursă de electricitate continuă, care să funcționeze fără întreruperi sau defecțiuni, necesitând mentenanță frecventă. Bunele practici recomandă existența unei soluții de backup, constând în butelii de gaz disponibile, dacă sursa de energie electrică se întrerupe, dintr-un motiv sau altul.

Stație locală de producere a oxigenului medical

O astfel de structură este disponibilă doar în cazul unor unități medicale mari, care își permit costuri ridicate. Este un sistem central de furnizare a oxigenului, care este conectat prin conducte, direct cu saloanele sau sălile unde se găsesc pacienții. Stațiile pot genera oxigen utilizând tehnologia PSA (Pressure Swing Adsorption) sau distilarea criogenică. Oxigenul la presiune ridicată este distribuit prin conducte către echipamente medicale, precum aparatele de anestezie și ventilatoare.

Rezervoarele de stocare pentru oxigenul lichid

Oxigenul lichid poate fi stocat în evaporatorul izolat sub vid (VIE) sau rezervoarele în vrac, care permit stocarea sa la o presiune optimă de 4-5 bari. Scopul izolației sub vid este de a preveni transferul de căldură între carcasa interioară, care reține lichidul, și atmosfera înconjurătoare. Fără izolație funcțională, lichidul stocat se va încălzi rapid și va suferi o tranziție de fază la gaz, crescând semnificativ în volum și provocând potențial o defecțiune catastrofală a vasului din cauza creșterii presiunii. Pentru a combate un astfel de eveniment, VIE-urile sunt instalate cu o supapă de siguranță de presiune. Pentru a rămâne lichid, conținutul vasului trebuie păstrat la, sau sub temperatura sa critică, de -118 ° C.

În momentul distribuției, oxigenul trece din faza de lichid în cea gazoasă și este administrat prin sistemul de conducte către echipamentele de distribuție. În general, costurile de întreținere sunt destul de ridicate (rezervoarele, instalațiile, sistem de conducte, instruirea personalului). În plus, este necesară o infrastructură adecvată pentru o astfel de instalație de mari dimensiuni. Rezervoarele au avantajul că reprezintă o sursă bogată de oxigen de înaltă puritate (până la 99%).

Dispozitive pentru reglarea fluxului de oxigen

Dispozitive pentru umidificarea suplimentelor de oxigen medical

Umidificatorul de oxigen medical este un dispozitiv care poate fi integrat în sistemele de furnizare a oxigenului. Acesta nu este neapărat necesar atunci când oxigenul este distribuit cu o rată scăzută, de exemplu, prin canule nazale, dar atunci când oxigenul are o rată mai mare de curgere sau în cazul folosirii unor catetere nasofaringeale, este necesară umidificarea, mai ales în cazul în care este furnizat oxigen la temperatură scăzută dintr-un cilindru.

Umidificatoarele neîncălzite cu bule (barbotoare)

Sunt dispozitive simple care umidifică oxigenul prin barbotarea acestuia în apă la temperatura camerei. Acestea funcționează permițând oxigenului sub presiune să curgă printr-un tub scufundat în apă. Gazul eliberat prin partea distală a tubului formează bule cu vapori de apă, pe măsură ce se ridică la suprafață. Umidificatorul trebuie umplut cu apă distilată și ferm atașat la tubul prin care iese oxigen. Umidificatoarele cu bule sunt mai puțin eficiente decât cele cu încălzire, pentru că gazul rece reține mai greu vaporii de apă.

Umidificatoarele încălzite

Constau într-o sursă de căldură atașată unei camere de umidificare. Apa este încălzită, așa că fluxul de gaz poate reține mai mulți vapori, acest tip de umidificator fiind necesar pentru terapia CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) sau pentru terapia cu oxigen cu rată crescută de curgere (HiFlow).

Umidificatoarele se atașează, de regulă, direct la concentratoare sau la debitmetre. Este necesar ca atașarea să fie făcută cu grijă pentru a asigura etanșeitatea și a împiedica scurgerea oxigenului. Apa utilizată trebuie să fie pură, distilată sau sterilizată, niciodată de la robinet, pentru că aceasta crește riscul infecțiilor nosocomiale. Apa trebuie schimbată zilnic iar umidificatorul trebuie dezinfectat regulat.

Modalități și dispozitive de suport respirator non-invaziv. Dispozitive pentru distribuirea oxigenului către pacienți

Oxigenoterapia cu debit mic

Mulți oameni au nevoie doar de o ușoară creștere a oxigenului în aerul pe care îl respiră, mai degrabă decât de oxigen pur sau aproape pur. Acesta poate fi livrat printr-un număr de dispozitive în funcție de situație, de fluxul necesar și, în unele cazuri, de preferința persoanei. Oxigenoterapia cu debit mic constă în administrarea de oxigen prin diferite interfețe conectate la un debitmetru care permite un debit de oxigen de maxim 15 l/min. Este modalitatea uzuală de administrare a oxigenului la pacienții cu insuficiență respiratorie acută în spital, fiind și cea mai ieftină. Dezavantajul principal constă în variația importantă a concentrației de oxigen în aerul inspirat (FiO₂) în funcție de parametrii ventilatori ai pacientului.

Aceste sisteme sunt mai puțin bine tolerate uneori datorită umidificării inconstante și imposibilității încălzirii gazului inspirat.

Interfețele cele mai folosite pentru acest tip de oxigenoterapie sunt:

Măști cu performanțe variabile

Canula nazală (NC)

Este un tub subțire cu două duze mici care ies în nările pacientului. Poate furniza confortabil oxigen doar la debite mici, 2-6 litri pe minut (l/min), oferind o concentrație de O₂ de 24-44% (FiO₂ crește cu aproximativ 4% cu fiecare litru de oxigen pe minut). La un debit mai mare de 4 l/min și utilizare prelungită (zile) necesită sistem de umidificare în cazul în care pacientul raportează senzația de uscăciune a mucoasei nazale.

Avantaje: usor de utilizat; pacientul este confortabil pentru vorbit și alimentare.

Dezavantaje: usucă mucoasa nazală; poate apărea epistaxis (sângerarea nazală).

Masca facială simplă

Poate fi setată să livreze între 5 și 10 l/min, cu o concentrație de oxigen între 28% și 50% ( FiO₂). Se poate indica pacienților care au nevoie de debit mai mare de oxigen decât cel folosit pe canula nazală, celor care preferă respirația orală și celor care nu pot respira cu gura închisă. Masca se potrivește peste gura și nasul pacientului fiind echipată cu niște orificii laterale de expirare (valve) prin care pacientul elimină dioxid de carbon. Eficiența măștii se bazează cât de bine se potrivește.

Dezavantaje – poate limita ușor alimentarea și vorbitul; la unii pacienți poate crea senzația de claustrofobie.

Masca de oxigen cu nebulizare

Acest tip de măști permit admistrare de terapiei medicamentoase prin aerosoli, fie prin intermediul unei surse de O₂, furnizat la un anumit debit, fie prin intermediul aparatelor de nebulizare prin compresia aerului.

Măști cu performanțe fixe

Masca cu rezervor fără reinhalare

Dispozitiv de concentrație înaltă, performanță fixă: permite la un debit de 10-15 l/min, atingerea de concentrații de O₂ de aproape 100% în aerul inspirat (FiO₂). Sunt dotate cu un rezervor în care se acumulează oxigen(pungă) precum și un sistem de valve unidirecționale, una fiind situată între rezervor și mască și permite fluxul unidirecțional dinspre rezervor spre mască și pacient iar, două de obicei, situate pe părțile laterale ale măștii, care permit doar ieșirea aerului în expir dar nu și intrarea de aer atmosferic în timpul inspirului, prevenind astfel diluția gazului inspirat din mască cu aer ambiental. În timpul utilizării, debitul de oxigen trebuie să fie suficient pentru a nu se produce colapsul rezervorului în timpul inspirului(nu sunt indicate la un debit de oxigen < 10 l/min).

Pentru o funcționare corespunzătoare(asigurarea FiO₂ dorită) masca trebuie să asigure o etanșeitate cât mai bună la nivelul feței pacientului. Folosirea pe termen lung(zile) poate conduce la deteriorarea valvelor unidirecționale și la scăderea FiO₂ livrat la același debit de oxigen. Din acest motiv se recomandă schimbarea măștii dacă există suspiciunea deteriorării acesteia. În același timp, pacienții cu acest tip de măști, trebuie supravegheați atent întrucât scăderea debitului de oxigen sub cel necesar pentru menținerea umflată a rezervorului poate provoca asfixierea pacientului. Reacții adverse date de interfață: retenție de CO2 la pacienții cu insuficiență respiratorie hipercapnică; umidificare necorespunzătoare; zgomot mare din cauza debitului mare de oxygen.

Masca cu rezervor cu reinhalare parțială

Este, de fapt, o mască cu rezervor fără reinhalare, la care s-au scos valvele unidirecționale expiratorii de pe fețele laterale ale măștii. FiO₂ estimat furnizat este de 60-65%, datorită diluției cu aerul ambiental. În timpul inspirului, se realizează un amestec de aer atmosferic(prin orificiile laterale existente în mască) și oxigenul din rezervor.

Măști cu concentrație variabilă, sistem Venturi

Asigură o concentrație fixă de O₂, fără a fi influențată de volumul curent de aer. Asigură un FiO₂ controlat de 24%, 28%, 35%, 40% sau 60%. Măștile sunt însoțite de jeturi(fig. 8) colorate și codate, care produc un FiO₂ cunoscut la un debit de oxigen dat.

Oxigenoterapie cu debit mare

Oxigenoterapia cu debit mare pe canula nazala (HiFNO = high flow nasal oxygen, HFNC = high flow nasal cannula, sau HFOT = high flow oxygen therapy)

Un dispozitiv care permite administrarea oxigenului în concentrație (FiO₂ până la aproape 100%) și debite (până la 60 l/min) mult mai mari în comparație cu sistemele convenționale de oxigenoterapie deoarece nu există antrenare a aerului din atmosferă, chiar și cu gura deschisă.

Se realizează prin utilizarea unui dispozitiv(Fig.9b) care, într-o primă etapă, efectuează amestecul controlat al oxigenului cu aer(pentru obținerea FiO₂ și al debitului necesare) pe care apoi îl încălzește și umidifică iar ulterior îl furnizează pacientului prin intermediul unei canule nazale special concepute(Fig.9a). Oxigenul, al cărui debit și FiO₂ se setează în prealabil, este încălzit și umidificat. Acest lucru permite pacientului să vorbească în continuare, să mănânce și să bea în timp ce încă primește terapia, fiind asociat cu un confort general mai mare și cu o oxigenare și o frecvență respiratorie îmbunătățite decât cu oxigenul pe mască facială.

Presiunea pozitivă continuă(CPAP, continuous positive airway pressure)

Clasificarea echipamentelor care folosesc ventilatoare mecanice pentru crearea presiunii

Ventilatoarele folosite pentru livrarea presiunii pozitive continue în mod non-invaziv(pacientul NU este intubat) pot fi:

alimentate cu oxigen la presiune înaltă și flux mare(standard 2-4 bar, 60-100 l/min) - asigură FiO₂ până la 100%
alimentate cu flux redus de oxigen(max 15 L/min) - asigură FiO₂ până la 70%; în caz de pierderi de gaz din circuitul de ventilație, nu compensează automat scăderea FiO₂
fără alimentare cu oxigen(ventilatoare și aparate CPAP folosite la domiciliu); creșterea FiO₂ nu este controlabilă, făcându-se prin administrare de oxigen pe circuitul de ventilație sau direct în mască

Rol

Presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) este livrată constant atât în inspir cât și în expir, prin variațiile fluxului livrat de ventilator sau de circuitul de oxigen.

Are rol de proteză pneumatică pentru căile respiratorii superioare și inferioare, prevenind colapsul acestora în expir
Este de asemenea o metodă de a livra(presiune pozitivă și expiratorie) PEEP, astfel poate să prevină apariția atelectaziilor, să recruteze zone atelectaziate, îmbunătățind raportul ventilație/perfuzie respectiv oxigenarea
Prin asigurarea unui FiO₂ de până la 100% în combinație cu PEEP, se poate asigura o oxigenare corespunzătoare pentru pacienții cu insuficiență respiratorie severă, fără riscul apariției atelectaziei de resorbție.

Indicații:

SpO₂ < 92% sub mască cu rezervor(fără reinhalare) cu 15 L/min
Eventual, la pacienți cu SpO₂ > 92% sub oxigenoterapie convențională, dar cu FR > 30 l/min și/sau efort respirator intens(folosirea mușchilor inspiratori accesori, balans toraco-abdominal) (indicație cu beneficiu incert bazată pe opinia experților)
Transportul pacienților în tratament cu HFNO care prezintă SpO₂ nesatisfăcătoare atunci când sunt trecuți pe mască cu rezervor, fără reinhalare

Complicații:

Leziuni de presiune mască/ham - se va schimba interfața
Iritație oculară, uscăciunea mucoaselor - se va asocia umidificator pe circuitul de ventilație; hidratarea și protecția mucoasei nazale
Distensie gastrică - pronație; prokinetice
Barotraumă(foarte rar) - drenarea colecției aerice, dacă este cazul; în măsura posibilului, întreruperea CPAP

Terapii oxidative. Oxigenoterapia hiperbarică

Terapia cu oxigen hiperbaric implică inspirația oxigenului pur într-o cameră sau cabină presurizată. Pe lângă aplicațiile în boala de decompresie a scufundătorilor, terapia cu oxigen hiperbaric este un tratament și în cazul altor afecțiuni precum infecții grave, răni greu vindecabile, complicații ale diabetului sau radioterapiei.

Într-o cameră hiperbarică de terapie cu oxigen, presiunea aerului este crescută până atinge valori de trei ori mai mari decât cele ale presiunii normale a aerului. În aceste condiții, în plămâni se concentrează mult mai mult oxigen pur, comparativ cu nivelul de oxigen, la valori normale ale presiunii aerului.

Tehnica administrării de O₂

Pregătirea

Există trei tipuri distincte de pregătire: a bolnavului, a camerei şi a materialului.

Pregătirea bolnavului începe prin a explica acestuia necesitatea, utilitatea şi modul de desfăşurare a manevrei, pentru a creşte complianţa faţă de tehnică. Poziţia bolnavului în timpul desfăşurării tehnicii nu este lipsită de importanţă, fiind demonstrat, de exemplu, că, la bolnavii cu pneumonectomie, acesta trebuie să stea în decubit lateral pe partea cu plămânul sănătos pentru a creşte, prin mecanism gravitaţional, cantitatea de sânge din capilarele alveolare şi implicit, creşte gradul de încărcare cu oxigen.

Înainte de inițierea oxigenoterapiei, bolnavul trebuie așezat pe pat într-o poziție cât mai confortabilă. Cele două poziții adoptate frecvent de către bolnavii supuși oxigenoterapiei sunt poziția Fowler(poziționarea bolnavului cu capul și spatele aflate într-un plan mai elevat de restul corpului, la un unghi de 45-60 de grade) și poziția semi–Fowler. Apoi, se umple umidificatorul cu apă sterilă, eventual cu alcool în amestec, până la nivelul prevăzut de producător, se ajustează fluxul de oxigen la debitul prevăzut şi se va verifica prezenţa fluxului de oxigen umidifiat la nivelul măştii pentru a ne asigura de buna funcţionare a sistemului. Se instalează masca sau canula de oxigenoterapie şi se fixează pentru a preveni deplasarea ei. În caz de urgență, se administrează un flux mai mare de oxigen, până se ameliorează starea pacientului, după care, se trece la administrarea fluxului recomandat.

Oxigenoterapia poate fi administrată direct pe masca de oxigen (intranazal), în urma intubării oro-traheale pe sondă, prin intermediul canulei în cazul bolnavilor cu traheotomie sau prin intermediul unui aparat de respirație artificială.

Oxigenoterapia trebuie administrată de către medic. Bolnavii cu diferite afecțiuni cronice, care necesită oxigenoterapie la domiciliu, trebuie instruiți cu privire la modul de utilizare a aparatului de oxigen, cu privire la modul de administrare şi la riscurile metodei.

Pregătirea camerei constă în luarea tuturor măsurilor pentru prevenirea incendiului care ar putea izbucni datorită concentraţiei mari de oxigen.

Pregătirea materialului - constă în verificarea funcţionalităţii şi etanşeităţii şi se va verifica funcţionarea sistemului de alarmă.

!!Prescripția de O₂ terapie

Oxigenul trebuie privit ca un medicament care se prescrie de către medic. Prescripția de oxigen trebuie să conțină trei elemente:

SpO₂ țintă (stabilită în funcție de comorbidități și măsurarea gazelor sanguine)
debitul de oxigen (în litri/minut)
interfața (canulă nazală, mască simplă de oxigen, mască cu rezervor fără reinhalare)

Titrarea oxigenoterapiei: Inițierea, ajustarea și oprirea oxigenoterapiei cu debit mic

Inițierea oxigenoterapiei se face:

SpO₂ < 85% în aer ambiant și repaus sau pacient critic: mască cu rezervor (fără reinhalare) cu debit 15 L/min
SpO₂ > 85% în aer ambiant și repaus: canulă nazală cu debit 2-6 L/min (de preferat) sau mască simplă cu debit 5-10 L/min

Titrarea debitului de oxigen (ce presupune eventual schimbarea interfeței) pentru a obține SpO₂ țintă :

Creșterea debitului de oxigen

SpO₂ poate scădea sub limita inferioară a intervalului țintă datorită agravării bolii care determină insuficiența respiratorie, fiind necesară creșterea debitului de oxigen. Înainte de acest lucru, trebuie să ne asigurăm că:

pulsoximetrul folosit este bine pus pe degetul pacientului și funcționează corect
conexiunea la sursa de oxigen este corect făcută și debitul este cel prescris anterior
butelia de oxigen(în cazul în care este folosită) nu este(aproape) goală

Creșterea debitului de oxigen(și eventual schimbarea interfeței) se face pentru a atinge SpO₂ țintă, care este măsurată din nou după 5-10 minute.

Dacă SpO₂ este în intervalul dorit - se menține în continuare noua prescripție și se notează în foaia de observație(FO); măsurarea SpO₂ se repetă la 1 oră.
Dacă SpO₂ este sub limita inferioară a intervalului dorit - se crește în continuare debitul de oxigen. Orice pacient care necesită creșterea debitului de oxigen trebuie evaluat de un medic, mai ales dacă necesită creșteri repetate ale debitului de oxigen.

După creșterea debitului de oxigen la pacienții cu creștere repetată a debitului de oxigen(rapid), la cei cu(risc de) hipercapnie, precum și la indicația medicului, după evaluarea clinică, măsurarea gazelor sanguine prin ASTRUP se impune(în 30-60 minute după creșterea debitului).

Scăderea debitului de oxigen

Oprirea oxigenoterapiei

Oprirea oxigenoterapiei se va face în momentul atingerii unui necesar mic de oxigen pe canulă nazală(1-2 l/min) pentru a menține SpO₂ în intervalul țintă. Se va măsura SpO₂ la 5-10 minute și apoi la o oră după sevrajul de oxigen.

în cazul în care SpO₂ este ≥ 92% în ambele ocazii, pacientul este considerat sevrat de oxigen
în cazul în care SpO₂ este < 92%, este reluată oxigenoterapia la debitul anterior. O nouă tentativă de sevraj de oxigen va fi făcută după 12-24 de ore. Pacienții cu boli cardiorespiratorii cronice pot avea o SpO₂ de fond < 92%. La acești pacienți este necesară opinia unui medic pneumolog/cardiolog pentru a decide sevrajul de oxigen la SpO₂ în aer ambiant și repaus < 92%

Precauții în utilizarea surselor de oxigen

deoarece oxigenul favorizează combustia, prezența sa trebuie atenționată
pacienții și aparținătorii vor fi atenționați asupra pericolului fumatului sau al unei flăcări în preajma sursei de oxigen
se vor verifica echipamentele electrice din încăperea respectivă
se va evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate statică(materiale sintetice) și a materialelor inflamabile(uleiuri, alcool)
aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei de oxigen
transportul buteliilor cu oxigen se va face pe cărucioare, evitându-se lovirea lor în timpul transportului
buteliile de oxigen vor fi așezate în poziție verticală, pe un suport și fixate de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau altă sursă de căldură
cunoașterea de către personalul care manevrează oxigenul, a locului de amplasare a extinctoarelor și a modului de utilizare a acestora

Riscurile oxigenoterapiei

Oxigenoterapia administrată în condiții necorespunzătoare, fără indicație și nesupravegheată, poate duce la apariția următoarelor accidente:

Traumatisme locale determinate de canulele sau măștile utilizate
Epistaxis în cazul administrării oxigenoterapiei pe canulă nazală
Uscarea mucoaselor respiratorii în absența umidificării
Escare de decubit datorită mobilizării prelungite a bolnavului în aceeași poziție
Hipercapnie cu risc de apariție a atelectaziei.

Tipuri de oxigenoterapie

Oxigenoterapia este disponibilă pe bază de recomandare medicală de la furnizorul de servicii medicale; poate fi administrat in spital, pe durata internării sau se poate administra la domiciliu. Asadar, nevoia de oxigen administrat suplimentar poate fi pe termen scurt sau mai lung.

Oxigenoterapia poate fi utilizată atât în cadrul tratamentului unor afecțiuni acute severe(precum insuficiența respiratorie acută, insuficiența cardiacă acută, edemul pulmonar acut, infecții respiratorii acute-pneumonie, bronhopneumonie; infarct miocardic acut, insuficiență circulatorie acută-şoc cardiogen, şoc hipovolemic sau şoc toxico-septic; hemoragii, anemii severe), cât şi în cadrul tratamentului unor afecțiuni cronice(insuficiența respiratorie cronică, insuficiența cardiacă cronică, bronhopneumopatia cronică obstructivă, cancerul bronho-pulmonar, afecțiuni sistemice cronice severe - caracterizate prin deprimarea respirației, emfizemul pulmonar, fibroza pulmonară, paralizie, cifoză, cifo-scolioză, pectus excavatus, etc.).

În funcție de condiții şi de perioada în care este necesară administrarea de oxigen, pot fi descrise mai multe forme de oxigenoterapie:

Oxigenoterapia de lungă durată-OLD(administrată în cadrul tratamentului unor boli cronice) în gestionarea la domiciliu a bolilor cronice
Oxigenoterapia administrată în cazul exacerbărilor bronhopneumopatiei cronice obstructive
Oxigenoterapia de scurtă durată(administrată în cadrul tratamentului unor afecțiuni acute)
Oxigenoterapia adminisrată în condiții de ambulator
Oxigenoterapia administrată în condiții speciale(în cadrul îngrijirilor paleative, pentru reabilitare pulmonară, călătorii, etc.)

Oxigenoterapia de lungă durată-OLD (administrată în cadrul tratamentului unor boli cronice)

În cazul pacienților hipoxemici, oxigenoterapia îmbunătățește capacitatea mentală și de efort. Anterior administrării, se determinată concentrația gazelor sanguine în repaus și se verifică corespondența PaO₂-SaO₂. Nevoia de O₂ stabilită în repaus, va trebui crescută la efort și în timpul somnului cu 1 l/min. Pentru a fi eficientă, durata de folosire este de minim 15 ore/zi.

Indicații și criterii de administrare a oxigenoterapiei de lungă durată.

Insuficienţă respiratorie cronică, cu hipoxie severă/gravă în repaus pentru:

BPOC

la inițierea terapiei (prima prescriere) pentru valori ale raportului VEMS/CVF la efectuarea spirometriei, mai mici de 70% - asociat cu una dintre următoarele condiţii:

PaO₂ < 55 mmHG (sau SatO₂ ≤ 88%), măsurată la distanţă de un episod acut
PaO₂ 55 - 59 mmHG (sau SatO₂ < 90%) măsurată la distanţă de un episod acut şi unul din semnele clinice de cord pulmonar cronic, semne clinice de hipertensiune pulmonară, poliglobulie(Ht > 55%).

la continuarea terapiei (următoarele prescripții) – cu una dintre următoarele condiţii:

PaO₂ < 55 mmHG (sau SatO₂ ≤ 88%), măsurată la distanţă de un episod acut
PaO₂ 55 - 59 mmHG (sau SatO₂ < 90%) măsurată la distanţă de un episod acut şi unul din semnele clinice de cord pulmonar cronic, semne clinice de hipertensiune pulmonară, poliglobulie(Ht > 55%).

Durata prescripţiei este de maximum 90/91/92 de zile, în funcţie de starea clinică şi evoluţia afecţiunii pentru persoanele care nu sunt încadrate în grad de handicap şi de maximum 12 luni pentru persoanele care sunt încadrate în grad de handicap accentuat sau grav.

Medici curanţi care fac recomandarea:

medici de specialitate pneumologie care sunt în contract cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale

Alte afecţiuni cu insuficienţă respiratorie cronică obstructivă sau restrictivă

pentru sindromul obstructiv la inițierea terapiei(prima prescriere), definit prin spirometrie și PaO₂ < 60 mm HG (sau SatO₂ < 90%). La continuarea terapiei(următoarele prescripții) să îndeplinească PaO₂< 60 mm HG (sau SatO₂ < 90%).
pentru sindromul restrictiv, la inițierea terapiei (prima prescriere) definit prin capacitate pulmonară totală ≤ 60% din valoarea prezisă sau factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară (Dlco )< 40% din valoarea prezisă şi PaO2 < 60 mmHg (sau Sat O2 < 90%) în repaus sau la efort. La continuarea terapiei (următoarele prescripții) să îndeplinească condițiile PaO2< 60 mm Hg (sau Sat O2 < 90%), în repaus sau la efort.

Durata prescripţiei este de maximum 90/91/92 de zile în funcţie de starea clinică şi de evoluţia afecţiunii pentru persoanele care nu sunt încadrate în grad de handicap şi de maximum 12 luni pentru persoanele care sunt încadrate în grad de handicap accentuat sau grav.

Medici curanţi care fac recomandarea:

medici de specialitate pneumologie, pneumologie pediatrică, cardiologie, oncologie şi pediatrie, care sunt în contract cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale.

Oxigenoterapia de scurtă durată(administrată în cadrul tratamentului unor afecțiuni acute)

Oxigenoterapia administrată în cazul exacerbărilor bronhopneumopatiei cronice obstructive

Intervalul țintă de SaO₂: 90-94%, 88-92% pentru cei cu insuficență respiratorie cronică cu hipercapnie - ideal este utilizarea de mască Venturi 28% cu 4 l/min sau 24% cu 2 l/min, ulterior trecerea pe canule nazale sau mască facială simplă.

Concluzii

Oxigenoterapia este unealta medicală extrem de utilă deoarece permite corectarea precoce a deficitului de oxigen în organism, determinând ameliorarea bolii de fond.

Oxigenoterapia determină corectarea hipoxemiei, creșterea toleranței și a rezistenței la efortul fizic în cazul afecțiunilor respiratorii severe, îmbunătățirea modului de funcționare a ventriculilor drept și stâng, îmbunătățirea funcției cerebrale, ameliorarea dispneei și corectarea hipertensiunii pulmonare.

Bibliografia

Ministerul Sănătății - MS Protocolul pentru suportul respirator non-invaziv al pacienților adulți diagnosticați cu COVID-19 în afara secțiilor ATI, din 01.07.2021 În vigoare de la 05 iulie 2021 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 661bis din 05 iulie 2021. Formă aplicabilă la 05 iulie 2021.
Breath of life: the evolution of oxygen therapy, C Grainge, J R Soc Med. 2004 Oct; 97(10): 489–493.doi: 10.1258/jrsm.97.10.489
Conditiile acordarii Echipamentelor pentru oxigenoterapie conform Anexei 38 din Ordinul nr. 1068/627/2021 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2021 a H.G. nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2021 - 2022
Oxygen devices and delivery systems , Hardavella G, Karampinis I, Frille A, et al. Breathe 2019; 15:e108–e116.. https://doi.org/10.1183/20734735.0204-2019
302. ISBN 9780857111562.
World Health Organization (2009). Stuart MC, Kouimtzi M, Hill SR (eds.). WHO Model Formulary 2008. World Health Organization. p. 20. hdl:10665/44053. ISBN 9789241547659.
Disease Control Priorities in Developing Countries. World Bank Publications. p. 689. ISBN 9780821361801. Archived from the original on 2017-05-10. Jamison, Dean T.; Breman, Joel G.; Measham, Anthony R.; Alleyne, George; Claeson, Mariam; Evans, David B.; Jha, Prabhat; Mills, Anne; Musgrove, Philip (2006).
Caring for the Seriously Ill Patient Macintosh, Michael; Moore, Tracey (1999). 2E(2 ed.). CRC Press. p. 57. ISBN 9780340705827. Archived from the original on 2017-01-18.
Dart, Richard C. (2004). Medical Toxicology. Lippincott Williams & Wilkins. pp. 217–219. ISBN 9780781728454. Archived from the original on 2017-01-18.
Peate, Ian; Wild, Karen; Nair, Muralitharan (2014). Nursing Practice: Knowledge and Care. John Wiley & Sons. p. 572. ISBN 9781118481363. Archived from the original on 2017-01-18.
"Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis"Chu, DK; Kim, LH; Young, PJ; Zamiri, N; Almenawer, SA; Jaeschke, R; Szczeklik, W; Schünemann, HJ; Neary, JD; Alhazzani, W (28 April 2018).. Lancet. 391 (10131): 1693–1705. doi:10.1016/S0140-6736(18)30479-3. PMID 29726345. S2CID 19162595.
Agasti, T. K. (2010). Textbook of Anesthesia for Postgraduates. JP Medical Ltd. p. 398. ISBN 9789380704944. Archived from the original on 2017-05-10.
A Short History of Anaesthesia: The First 150 YearsRushman, Geoffrey B.; Davies, N. J. H.; Atkinson, Richard Stuart (1996). . Butterworth-Heinemann. p. 39. ISBN 9780750630665. Archived from the original on 2017-05-10.
World Health Organization (2019). World Health Organization model list of essential medicines: 21st list 2019. Geneva: World Health Organization. hdl:10665/325771. WHO/MVP/EMP/IAU/2019.06.
Oxford Handbook of Emergency Medicine.Wyatt, Jonathan P.; Illingworth, Robin N.; Graham, Colin A.; Hogg, Kerstin; Robertson, Colin; Clancy, Michael (2012). . OUP Oxford. p. 95. ISBN 9780191016059. Archived from the original on 2017-01-18.
"Adult domicilariary oxygen. Position statement of the Thoracic Society of Australia and New Zealand".McDonald, Christine F; Crockett, Alan J; Young, Iven H (2005). The Medical Journal of Australia. 182 (12): 621–26. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06848.x. hdl:2440/17207. PMID 15963018. S2CID 1056683. Archived from the original on 2006-06-14.
"Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence and the long-term oxygen treatment trial"Stoller, JK.; Panos, RJ.; Krachman, S.; Doherty, DE.; Make, B. (Jul 2010). . Chest. 138 (1): 179–87. doi:10.1378/chest.09-2555. PMC 2897694. PMID 20605816.
"The Cochrane Library".Cranston, Josephine M.; Crockett, Alan; Moss, John; Alpers, John H. (2005-10-19). The Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd (4): CD001744. doi:10.1002/14651858.cd001744.pub2. PMC 6464709. PMID 16235285.
"Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial". Abernethy, Amy P.; McDonald, Christine F.; Frith, Peter A.; Clark, Katherine; Herndon, James E., II; Marcello, Jennifer; Young, Iven H.; Bull, Janet; Wilcock, Andrew; Booth, Sara; Wheeler, Jane L.; Tulsky, James A.; Crockett, Alan J.; Currow, David C. (4 September 2010). Lancet. 376 (9743): 784–93. doi:10.1016/S0140-6736(10)61115-4. PMC 2962424. PMID 20816546.
"Clinical Guidelines Update – Oxygen" (PDF). Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee/Warwick University. April 2009. Archived (PDF) from the original on 2009-07-11. Retrieved 2009-06-29.

Testimoniale pacienți

Aveți o întrebare pentru noi?

Completați formularul de contact

Contact

Oxigenoterapie