Cancerul bronhopulmonar
S.L.Dr.Emanuela Theodora Vaștag, medic specialist pneumolog
La nivel mondial, în ultimii ani se remarcă o creștere a numărului global de cancere, care sunt una din principalele cauze de deces.- Acasă
- Cancer bronhopulmonar
- Factori de risc pentru neoplasmul bronho-pulmonar
- Semne și simptome
- Investigațiile necesare pentru stabilirea diagnosticului de neoplasm bronho-pulmonar și stadializarea bolii
- Clasificarea cancerului bronho-pulmonar din punct de vedere histopatologic
- O situație particulară - Nodulul pulmonar solitar
- Stadializarea bolii
- Evaluarea stării medicale generale
- Tratamentul cancerului bronho-pulmonar
- Complicațiile cancerului bronho-pulmonar
- Prognostic
- Prevenție
- Bibliografie
Factori de risc pentru neoplasmul bronho-pulmonar
La nivel mondial, în ultimii ani se remarcă o creștere a numărului global de cancere care sunt una din principalele cauze de deces. Dintre toate tipurile de cancer, cel bronho-pulmonar este al doilea ca frecvență și primul în ceea ce privește mortalitatea. Punctul de plecare al acestuia este țesutul pulmonar și se poate răspândi în orice organ, ducând la apariția metastazelor. Din păcate, mai mult de două treimi din cancerele pulmonare sunt prinse în fază avansată, supraviețuirea medie fiind doar de 6-18 luni de la momentul diagnosticului. Statisticile ne arată că, la momentul diagnosticului, un procent ridicat dintre pacienți(~ 55%) prezintă deja metastaze. Rata de supraviețuire la 5 ani, pentru toate stadiile, este de 15%, cu o creștere în ultimii ani datorată progreselor realizate în tratamentul acestei patologii agresive.
Această boală este mai frecventă în rândul bărbaților decât al femeilor(într-un raport de 5/1), vârsta medie de diagnostic fiind 65-70 de ani.
Cancerul bronho-pulmonar este asociat frecvent cu fumatul, astfel încât, 80% dintre decese au fost înregistrate la fumători/foști fumători, țigările având în compoziția lor aproximativ 3500 de compuși nocivi. Se consideră însă că, nu doar fumătorii activi ci și cei pasivi prezintă un risc ridicat de a dezvolta cancer. Studiile arata că, dacă un individ fumează 20 de țigări într-o încăpere cu un nefumător, cel din urmă va inhala fumul echivalent a 8 țigări. Pe de altă parte, renunțarea la fumat pentru cei diagnosticați cu acest neoplasm într-un stadiu incipient, îmbunătățește prognosticul.

O altă cauză, asociată cu un risc crescut de apariție a cancerului bronho-pulmonar, este expunerea profesională la carcinogeni de tipul azbest, siliciu, radon, eter, crom, nichel, cobalt sau clorură de vinil. Expunerea la azbest este principala cauză profesională, aceasta determinând apariția unui răspuns inflamator cronic și a unor mutații ADN.
De asemenea, persoanele care prezintă deja anumite patologii pulmonare precum bronhopneumopatia obstructivă cronică – BPOC, fibroza pulmonară idiopatică, azbestoza pulmonară și anumite infecții virale, sunt mai predispuse la dezvoltarea cancerului bronho-pulmonar.
In cazul în care această neoplazie apare în rândul nefumătorilor sau a celor care nu au o expunere profesională, este incriminată implicarea genetică în apariția acestei boli. Riscul de a dezvolta această boală este de 2 ori mai mare la cei care au antecedente în familie de cancer bronho-pulmonar.
Puteți analiza în schema de mai jos care sunt principalii factori de risc asociați cu neoplasmul bronho-pulmonar.
In ceea ce privește alimentația, studiile arată că, există o legătură între consumul scăzut de fructe și legume și cancerul bronho-pulmonar. Este recomandat consumul alimentelor bogate în beta-caroten, vitaminele A, C, E și seleniu, acestea fiind substanțe protectoare cu efecte antioxidante(cartofi dulci, morcovi, dovleac, spanac, ardei gras – beta-caroten si vitamina A; struguri, ananas, citrice – vitamina C; nuci, arahide, alune, avocado, struguri – vitamina E; nuci, fasole, spanac – seleniu).
Traiul în marile orașe de asemenea se asociază cu un risc ridicat de dezvoltare a cancerului bronho-pulmonar prin expunerea la poluare industrială precum și la gazele de eșapament emise de vehicule care determină eliberarea în atmosferă a monoxidului de carbon, benzenului, dioxidului de azot și de sulf.
Timpul scurs de la expunerea la noxe și apariția primelor manifestări clinice poate fi chiar și de ordinul a zeci de ani. Carcinogenii acționează asupra țesutului pulmonar conducând la apariția unor mutații genetice, în urma cărora apar celule atipice, anormale. Aceste celule au caractere de malignitate adică se înmulțesc într-un mod haotic, necontrolat și dau naștere unor țesuturi cu leziuni premergătoare cancerului(preneoplazice: hiperplazie, displazie, metaplazie). Treptat, acestea se răspândesc și duc la apariția leziunilor maligne(canceroase).
Astfel, dacă ar fi să definim un grup de pacienți care au un risc sporit de a dezvolta cancer bronho-pulmonar, acesta ar cuprinde indivizii care fumează sau au fumat mai mult de 20 de ani, în medie 1 pachet la zi; cei care au maladii cronice pulmonare predispozante; bolnavii care au mai avut/au și alte tipuri de cancer; persoanele care au istoric familial de neoplasm bronho-pulmonar și cei care sunt expuși la locul de muncă la substanțe carcinogene.
Semne și simptome
Simptomele apar destul de tardiv și sunt nespecifice, lucru care face ca, adesea, acești pacienți să se adreseze tardiv serviciilor medicale, când boala este deja avansată. In general, ei se prezintă cu următoarele semne și simptome:
- Tuse- reprezintă cel mai frecvent simptom, prezent la aproximativ 90% dintre bolnavi la momentul diagnosticului. Tusea este preponderent seacă, persistentă și nu răspunde la antitusivele uzuale. Poate fi dată de iritația fibrelor nervoase prezente la nivelul mucoasei bronșice, de obstrucția sau compresia unei bronșii de către tumoră, de o infecție pulmonară secundară sau de invazia pleurei(o membrană care învelește plămânii). Marea majoritate a fumătorilor prezintă tuse, însă bolnavii de cancer observă, de obicei, o schimbare a caracterului tusei lor(devine mai frecventă, persistă pe toată durata zilei, etc).
- Durerea toracică este prezentă la aproximativ 25-50% dintre pacienți la momentul diagnosticului. Este persistentă și se păstrează la nivelul aceleiași regiuni. Apare în momentul în care este invadată pleura sau sistemul osos.
- Hemoptizia (reprezintă eliminarea de sânge spontan sau în urma unui efort de tuse) poate să apară ca urmare a sângerării de la nivelul tumorii, poate avea o intensitate variabilă(de la 1-2 ml, până la forme fatale, când se pierd câteva sute de ml.) și poate să se repete la interval de ore sau zile. Uneori, poate fi chiar primul simptom care atrage atenția bolnavului astfel încât ajunge să se prezinte la doctor.
- Dispneea (reprezintă greutatea în respirație) – apare tardiv, în general în stadiile avansate de boală.
- Stridorul (reprezintă un zgomot șuierător al respirației, specific în obstrucții) – apare în urma compresiunii traheei sau a bronhiilor mari.
- Infecțiile secundare – apar în urma obstrucției lumenului bronșic de către masa tumorală care nu permite eliminarea secrețiilor, conducând astfel la apariția unor pneumonii sau abcese pulmonare recurente.
- Scăderea ponderală neintenționată cu peste 5% din greutatea corporală în ultimele 6 luni
- Degetele hipocratice adică curbarea unghiei si lățirea ultimei falange, având aspectul de sticlă de ceas.

In momentul în care tumora pulmonară(primară) se răspândește în cavitatea toracică, pot să mai apară diferite semne si simptome:
- Disfonie - reprezintă modificarea timbrului și a intensității vocii/răgușeală datorită invaziei nervului laringeu recurent.
- Disfagia – dificultate la înghițirea alimentelor datorită compresiunii sau invaziei esofagului.
- Sindrom de venă cavă superioară – este dat de compresiunea sau invazia acestei vene de către tumoră, cu apariția unor semne specifice – edem "in pelerină" la nivelul capului, gâtului și părții superioare a toracelui, cu cianoză(colorație albastră-vineție a pielii sau a mucoaselor din cauza oxigenării reduse a sângelui), cefalee, venectazii situate la nivelul toracelui superior(dilatații ale venelor). Edemul contribuie și el la intensificarea simptomelor precum tusea sau dispneea.
- Pleurezie – acumularea de lichid între membranele care învelesc plămânii, prin invadarea pleurei.
- Pericardită - acumularea de lichid la nivelul membranei care învelește inima.
- Erodarea coastelor cu fractură spontană/la cel mai mic traumatism.
Mai mult decât atât, cancerul pulmonar se poate răspândi în orice organ. Pacienții care prezintă metastaze au adesea, simptome nespecifice: lipsa poftei de mâncare, pierdere ponderală sau astenie. Cel mai frecvent, acest cancer metastazează la nivelul creierului, ficatului, sistemului osos și al glandelor suprarenale iar, în funcție de localizări, apar și simptome mai specifice.
- Metastaze hepatice: însoțite adesea de oboseală, astenie, icter și scădere ponderală. Prognosticul pentru această localizare este unul rezervat.
- Metastaze osoase: însoțite de dureri sau de apariția unor fracturi spontane sau, la cele mai mici traumatisme(numite fracturi pe os pathologic). Cel mai frecvent sunt afectate oasele de la nivelul cutiei toracice și a corpilor vertebrali.
- Metastaze cerebrale: determină hipertensiune intracraniană, confuzie, tulburări de personalitate sau chiar convulsii.
Investigațiile necesare pentru stabilirea diagnosticului de neoplasm bronho-pulmonar și stadializarea bolii
Pentru stabilirea diagnosticului de cancer bronho-pulmonar, medicul are în vedere semnele și simptomele prezentate de către pacient cât și investigațiile paraclinice care sunt esențiale.
Radiografia toracică: este cea mai utilizată investigație imagistică, fiind adesea prima care ridică suspiciunea de cancer. Utilitatea ei este, însă, destul de limitată deoarece masele tumorale de mici dimensiuni pot trece neobservate, pe de o parte, și pe de altă parte, are o specificitate redusă adică aceeași leziune poate îndrepta medicul către o paletă largă de diagnostice. Cu ajutorul acestei investigații se pot descoperi mase tumorale, metastaze, pleurezii, atelectazii(zone ale plămânilor în care aerul nu mai circulă din cauza obstrucției sau compresiunii unor bronhii de către masele tumorale sau către ganglionii măriți în volum), pneumonii secundare. Dacă radiografia toracică ridică suspiciunea unui neoplasm, următorul pas este efectuarea unei tomografii computerizate toracice.

Tomografia computerizată toracică (CT toracic): este mult mai specifică decât radiografia, fiind capabilă să detecteze chiar și leziuni de mici dimensiuni(de câțiva milimetri) și să faciliteze diagnosticul încă din stadiile incipiente ale bolii. CT cu substanță de contrast constituie investigația imagistică de elecție pentru diagnosticul cancerului pulmonar. Administrarea acestei substanțe de contrast permite uneori deosebirea între masele tumorale maligne(canceroase) și cele benigne(ne-canceroase) cât și o mai bună delimitare a structurilor anatomice și a gradului de invazie a tumorii. Poate fi utilă și în excluderea altor patologii pulmonare cât și pentru stadializarea cancerului(în funcție de localizare, de dimensiunea masei tumorale, de prezența unor adenopatii(creșterea în volum a ganglionilor limfatici) sau a metastazelor pulmonare. Trebuie ținut cont că, această investigație presupune o doză importantă de radiație, astfel încât, este indicată doar în prezența unui tablou clinic și a unei radiografii toracice care a ridicat deja suspiciunea unui cancer.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN): reprezintă o metodă imagistică non-iradiantă utilizată pentru evaluarea cancerului bronho-pulmonar doar în cazul tumorilor care invadează plexul brahial sau a celor care invadează sistemul osos. Investigația este însă, foarte limitată în evaluarea parenchimului pulmonar.
Ecografia toracică: reprezintă o metodă imagistică non-iradiantă care permite examinarea tuturor zonelor pulmonare, însă, este utilizată cu precădere, pentru ghidarea puncțiilor pleurale evacuatorii sau a biopsiilor transtoracice.
Tomografia cu emisie de pozitroni(PET-CT) este o metodă imagistică modernă care, prin intermediul unei substanțe de contrast speciale(glucoză marcată radioactiv), evaluează activitatea metabolică a țesuturilor din întregul organism. Formațiunile maligne au un consum crescut de glucoză comparativ cu țesuturile sănătoase, astfel încât, pot fi ușor depistate prin această investigație. Este deosebit de utilă în depistarea metastazelor sau în evaluarea unor noduli suspecți. Însă, nu trebuie efectuată de rutină ci se adresează în special pacienților la care s-a stabilit deja diagnosticul de neoplasm printr-o biopsie.
Indiferent cât de sugestiv poate fi tabloul clinic și examenul radiologic, cât de mare este experiența medicului, este obligatorie obținerea unui fragment de țesut care să prezinte celule maligne pentru a confirma suspiciunea de cancer bronho-pulmonar. În funcție de localizarea tumorii la nivelul plămânului, de dimensiunea sa, de starea clinică a pacientului și nu în ultimul rând, de preferința acestuia, se poate apela la mai multe tehnici pentru a obține un fragment de țesut.
Bronhoscopia
Este cea mai utilizată metodă pentru obținerea unui fragment de țesut pulmonar și, adesea, cea de primă intenție. Această tehnică endoscopică permite vizualizarea în timp real a căilor respiratorii cât și efectuarea unor manevre minim invazive la nivelul acestora precum, recoltarea de biopsii.
Bronhoscopia clasică(flexibilă) se realizează cel mai frecvent sub anestezie locală cu Lidocaină, asemănătoare cu cea utilizată de medicii stomatologi. Pacienții, în general, tolerează bine acest anestezic, efectul său se instalează în 2-3 minute și permite investigarea timp de aproximativ 15-20 minute. Abordul se poate face pe cale orală, nazală sau unde este cazul, prin sonda de intubație orotraheală/orificiul de traheostomă. Pacientul este așezat în poziție șezândă pe un scaun sau este culcat pe spate(decubit dorsal). Pentru că pacientul este perfect conștient pe perioada procedurii, este esențial ca acesta să fie liniștit și cooperant. Dacă pacientul este deosebit de anxios, are accese puternice de tuse sau este necesar un timp mai îndelungat pentru investigație, se poate apela și la sedarea acestuia.

Pregătirea pacientului pentru bronhoscopie
Înainte de efectuarea acestei investigații, pacientului îi este explicată procedura, avantajele și limitele acesteia precum și riscurile. Pacientul trebuie să își dea acordul verbal cât și în scris prin semnarea unei fișe de consimțământ informat.
Dacă pacientul se află sub tratament antiagregant sau anticoagulant, acesta trebuie să își oprească această medicație anterior investigației. Astfel, cu 5 zile înainte de brohoscopie, este necesar să întrerupă temporar tratamentul antiagregant iar anticoagulantele orale necesită înlocuirea cu cele injectabile pentru a evita riscul unei sângerări(hemoragii) severe.
Pasul următor este verificarea parametrilor pacientului: tensiune arterială, frecvență cardiacă, saturația în oxigen precum și a stării generale.
Investigația bronhoscopică
Dincolo de simpla explorare a arborelui bronșic, există o serie de intervenții care se pot executa în timpul bronhoscopiei. De exemplu, biopsia bronșică poate fi efectuată dacă se vizualizează direct leziunea. Aceasta este realizată cu ajutorul unor pense speciale care se introduc printr-un canal de lucru al bronhoscopului și permit obținerea de la nivelul leziunii suspecte, a unor fragmente de țesut, care va fi ulterior supus examenului histopatologic. Chiar dacă se poate vizualiza direct o parte din tumoră, totuși, rezultatul histopatologic este sau nu este concludent la 30% din cazuri, necesitând astfel repetarea investigației. Obținerea unui rezultat concludent depinde de mai mulți factori: mărimea și numărul de fragmente recoltate, compoziția tumorii(asociază frecvent zone de necroză, cheaguri, etc.), localizarea leziunii și nu în ultimul rând, de experiența specialistului.
Puncția ganglionară transbronșică permite obținerea de țesut de la nivelul ganglionilor situați la nivelul hilului pulmonar sau a mediastinului. Aceasta se efectuează cu ajutorul unor ace speciale care se introduc prin canalul de lucru al bronhoscopului și permit obținerea de țesut ganglionar prin aspirare. Proba recoltată va fi supusă examenului histopatologic.
Biopsia transbronșică se efectuează fără vizualizarea directă a tumorii, cu ajutorul unor pense introduse prin canalul de lucru al bronhoscopului și permite obținerea de țesut pulmonar care va fi supus examenului histopatologic. Aceasta este practicată în cazul unor leziuni aflate în periferia plămânului și necesită ghidaj prin mijloace radiologice. Rata de obținere a unui rezultat concludent este însă, mult mai mică.
Ecografia endobronșică(EBUS) este o tehnică modernă care asociază la vârful endoscopului, pe lângă o cameră video, și o sondă ecografică minimalizată care permite evaluarea țesuturilor care înconjoară pereții bronșiilor precum și biopsierea acestor structuri. Aceasta este metoda de elecție pentru diagnosticul maselor tumorale/ganglionilor din mediastin(spațiul aflat intre cei doi plămâni care conține vasele mari, căile aerice principale, structuri nervoase și ganglioni) și pentru stadializarea cancerului bronho-pulmonar.
Dacă biopsia bronșică se efectuează prin tehnici de endoscopie flexibilă, următoarele tipuri de biopsie enumerate anterior, necesită adesea, asistarea prin bronhoscopie rigidă. Aceasta presupune utilizarea unor tuburi metalice speciale și un tip de anestezie: sedare profundă/anestezie generală + ventilație mecanică. Oricum, cele două tehnici, rigidă respectiv flexibilă, se pot asocia, cu scopul de a obține o cale bună de acces la nivelul bronhiilor pentru bronhoscopul flexibil sau pentru instrumentar, sub o ventilație corespunzătoare.
Dacă nu se poate obține biopsie pe cale endobronșică, se pot utiliza 2 metode complementare dar care au o sensibilitate net inferioară biopsiei: aspiratul bronșic și brosajul bronșic. Atenție, aceste tehnici permit recoltarea de celule dar nu și de țesut pentru examenul histopatologic!
Aspiratul bronșic este utilizat în special la pacienții la care tumora nu este vizibilă/aborabilă pentru biopsie în timpul examenului endoscopic. Presupune instilarea a 5-10 ml de ser fiziologic în bronșia care deservește segmentul în care se află tumora, urmată apoi de aspirarea acestui lichid într-un container steril. Proba poate fi analizată din punct de vedere bacteriologic, citologic sau poate fi utilizată pentru producerea unui citobloc(un bloc de parafină din care apoi se pot face examene imunohistochimice).
Brosajul bronșic presupune perierea mucoasei bronșice cu ajutorul unei perii speciale care se introduce prin canalul de lucru al endoscopului. Din proba recoltată, se poate efectua examen citologic și bacteriologic. Pentru a crește șansa obținerii unui rezultat concludent, sunt medici care efectuează atât biopsie cât și brosaj și aspirat bronșic în aceeași procedură.
De-a lungul timpului au fost lansate și tehnici care ajută medicii să identifice leziunile pre-maligne aflate la nivelul mucoasei bronșice respectiv să identifice mai ușor vasele de sânge. Aceste tehnici sunt bronhoscopia cu autoflorescență și cea cu bandă îngustă. Acestea sunt indicate în suspiciunea de cancer bronho-pulmonar sau de recidivă locală a acestuia. Procedura are însă un număr ridicat de rezultate fals pozitive și trebuie să fie interpretată cu mare atenție.
Complicații ale bronhoscopiei
Aceste investigații nu sunt complet lipsite de riscuri. Complicațiile care pot să apară în timpul manevrelor sunt: scăderea temporară a saturației oxigenului, tusea excesivă, spasmul la nivelul laringelui sau bronhiilor, aritmii cardiace, hemoragii, salt tensional sau hipotensiune și excepțional, infarct miocadic. Biopsia transbronșică se poate solda rar cu complicații majore de tipul pneumotoraxului(pătrunderea aerului în pleură) sau hemoragie masivă, necesitând intervenția în unele cazuri a chirurgului toracic sau a medicului de terapie intensivă. Cu toate acestea, bronhoscopia rămâne o metodă relativ sigură de evaluare a arborelui bronșic și de prelevare de țesut în vederea examenului histopatologic.
Contraindicații ale bronhoscopiei
Refuzul pacientului de a efectua această investigație este singura contraindicație absolută. Alte contraindicații relative la care trebuie cântărit raportul risc-beneficiu sunt: o funcție respiratorie foarte sever afectată, hemoptizii masive recent oprite, sindrom de venă cavă superioară(necesită radioterapie de urgență) precum și faza terminală a bolii. Există și contraindicații temporare, în care investigația necesită amânare: astmul bronșic în criză, tulburări de coagulare, aritmii majore, angină pectorală instabilă, infarct miocardic sau accident vascular cerebral recent(≤ 3 luni), sindromul de hipertensiune intracraniană, etc.
Biopsii chirurgicale
Puncția-biopsie transtoracică: reprezintă o modalitate de obținere a unor fragmente de țesut tumoral prin puncționarea peretelui toracic, efectuată de obicei, sub ghidaj ecografic sau CT. Se efectuează dacă masa tumorală este poziționată subpleureal sau în periferia plămânului astfel încât nu este accesibilă/este greu abordabilă cu ajutorul bronhoscopiei. Este o metodă rapidă, și în general, bine tolerată de către pacienți.
Mediastinoscopia și toracoscopia: presupun efectuarea de către chirurgul toracic, a unor incizii de mici dimensiuni la nivelul cutiei toracice sau a mediastinului, prin care se introduce o cameră video și diverse instrumente care permit vizualizarea directă și prelevarea de biopsii de la nivelul tumorilor/ganglionilor situați la acele nivele. Aceste manevre sunt utile atât în diagnosticul cancerului bronhopulmonar cât și în stadializarea sa prin evaluarea ganglionilor regionali. Este însă o tehnică invazivă care presupune anestezie generală.
Markerii tumorali se efectuează din sânge dar nu pot stabili diagnosticul de cancer bronho-pulmonar ci sunt utilizați ca metodă adjuvantă, pentru monitorizarea pacienților cu cancer bronho-pulmonar deoarece pot detecta precoce recidive ale unor neoplazii. Cei mai utilizați sunt: CYFRA 21-1(fragmentul citokeratinei 21-1), CEA(antigenul carcinoembrionar) și NSE(enolaza neuron specifică).
Examenul histopatologic presupune examinarea microscopică de către medicul morfopatolog, a fragmentelor de țesut prelevate în timpul bronhoscopiei sau a biopsiilor chirurgicale.
Teste imunohistochimice: de cele mai multe ori, fragmentele tisulare recoltate în urma biopsiei sunt de dimensiuni prea mici pentru a se putea stabili exact subtipul celular la examenul histopatologic și necesită anumite tehnici speciale. Cu ajutorul acestor markeri tumorali specifici, nu numai că se poate identifica cu precizie tipul celular dar și apariția unor mutații genetice ale acestor celule maligne astfel încât se poate stabili o schemă de tratament personificat, bazat pe substanțe moderne de tip inhibitori de tirozinkinază sau imunoterapie. Pe lângă acestea, tehnicile de imunohistochimie pot permite diferențierea între tumora primară și metastaze.
Biopsia lichidă – este o metodă non-invazivă care se bazează pe detectarea unor fragmente de ADN aparținând celulelor maligne care circulă în sânge și poate fi utilizată ca metodă complementară pentru biopsii atunci când se monitorizează activitatea unui cancer(recăderile sau rezistența la tratament).
Clasificarea cancerului bronho-pulmonar din punct de vedere histopatologic
Din punct de vedere morfopatologic, această boală se împarte în două mari categorii, în funcție de tipul de celulă implicată:
- Cancer pulmonar cu celule mici – 15% din totalul de cazuri și este forma cea mai agresivă
- Cancer pulmonar fără celule mici care însumează 85% din cazuri și înglobează mai multe subtipuri:
- adenocarcinom
- carcinom scuamos
- carcinom cu celule mari.

Determinarea tipului de celulă este deosebit de importantă pentru că ghidează și conduita terapeutică!
Dat fiind faptul că aceste investigații nu se pot efectua într-o singură zi, adesea, pentru a obține toate elementele, este necesară spitalizarea pacientului pentru câteva zile. Un alt aspect important de reținut este că, durata de prelucrare a biopsiilor variază între 7-21 de zile, în funcție de laborator.
Diagnostice diferențiale
De asemenea, medicul realizează un diagnostic diferențial adică ia în calcul mai multe patologii care pot să dea semne și simptome apropiate. Pentru a le exclude, este necesară efectuarea investigațiilor mai sus amintite astfel încât să se poată stabili un diagnostic cert de neoplasm bronho-pulmonar. Bolile cel mai frecvent luate în considerare sunt următoarele:
- Tumorile pulmonare benigne – cel mai frecvent sunt descoperite accidental, în urma unor investigații de rutină, fiind asimptomatice sau pot da diverse simptome prin compresiunea unor structuri din vecinătate: tuse, dispnee, etc. Pentru a exclude acest diagnostic sunt necesare investigații imagistice și adesea biopsie.
- Pneumonia - debutul este adesea brusc, prin febră, frison, tuse cu expectorație, junghi toracic, dispnee, etc. Diagnosticul diferențial este realizat pe baza analizelor de laborator, a examenelor de spută și a investigațiilor imagistice iar în urma administrării antibioterapiei are loc resorbția procesului infecțios.
- Tuberculoza pulmonară – are un debut insidios, cu semne și simptome generale(astenie, scădere ponderală, transpirații nocturne) dar și respiratorii(tuse, expectorație, dispnee, hemoptizie) adesea greu de diferențiat de cancerul pulmonar. Diagnosticul se pune pe baza examenului de spută care identifică Mycobacterium Tuberculosis.
- Abcesul pulmonar – debutează cu stare generală alterată, astenie, febră, inapetență, tuse cu expectorație urât mirositoare, durere toracică și uneori hemoptizie. Diagnosticul este pus pe baza analizelor de laborator, a examenelor de spută precum și a investigațiilor radiologice iar odată inițiat tratamentul antibiotic, se observă îmbunătățirea stării clinice și resorbția lentă a abcesului.
- Bronhopneumonia – se ia în considerare ca și diagnostic diferențial al metastazelor pulmonare. Debutul acestei infecții însă este brusc, cu febră, frison și stare generală alterată. Diagnosticul se stabilește pe criterii radiologice și în baza analizelor de laborator iar evoluția este favorabilă sub tratament antibiotic.
O situație particulară - Nodulul pulmonar solitar
Nodulul pulmonar solitar este o situație particulară descoperită de cele mai multe ori accidental si este dificil de apreciat caracterul benign sau malign al acestuia. Este o formațiune unică, înconjurată de țesut pulmonar sănătos și care nu se asociază cu alte leziuni toracice(ex. mase tumorale, pleurezii, etc). Este recomandată monitorizarea prin CT pentru nodulii cu dimensiunea peste 8 mm sau în funcție de riscuri, chiar biopsierea acestuia. Dacă nodulul se dovedește a fi malign, este necesară intervenția chirurgicală.
Algoritmul diagnostic al cancerului bronhopulmonar

Stadializarea bolii
Cancerul bronhopulmonar se împarte în 4 stadii, în funcție de dimensiunea și extensia tumorii primare, de prezența și localizarea adenopatiilor respectiv de prezența sau absența metastazelor.
Stadiile I și II– forme precoce, incipiente
Stadiul III – forme avansate loco-regional
Stadiul IV – forme metastatice
Evaluarea stării medicale generale
Evaluarea stării generale se face prin mai mulți indicatori, dintre care, cel mai utilizat este scala ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group). Acesta descrie capacitatea bolnavului de a se autoingriji, nivelul de activitate zilnică și capacitatea sa de efort(mers pe jos, munca etc.).

Tratamentul cancerului bronho-pulmonar
Tratamentul neoplasmului bronho-pulmonar a înregistrat progrese semnificative de-a lungul anilor, ca urmare a rezultatelor cercetărilor. Tratamentul se efectuează în funcție de tipul de cancer, de stadiul bolii, scorul ECOG, de afecțiunile pe care le asociază pacientul și de prognosticul pe care acesta îl are. Acesta include diferite tipuri de intervenții chirurgicale, chimioterapie, radioterapie, terapie țintită și imunoterapie, care pot fi efectuate în scop curativ(vindecare) sau paliativ(ameliorează calitatea vieții).
Pentru a decide care este managementul cel mai potrivit al cazului, adesea, este nevoie de discuție multidisciplinară: medic pneumolog, chirurg toracic, oncolog, anestezist, radiolog etc.
Tratamentul chirurgical are cel mai mare potențial curativ și necesită o evaluare atentă pre-operatorie realizată de la caz la caz, prin diferite investigații. Viza acestora este de a identifica potențialele complicații precum și de a evalua modul în care va funcționa organismul după intervenția chirurgicală. Dintre investigațiile care pot fi utilizate amintim:
- Spirometria cu test de bronhodilatație care evaluează funcția globală a plămânului
- Analiza gazelor sangvine: are ca scop măsurarea presiunilor parțiale ale oxigenului și dioxidului de carbon din sângele arterial.
- Factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară(DLCO) care apreciază calitatea schimbului de gaze între plămân și vasele de sânge.
- Testare cardio-pulmonară: reprezintă "standardul de aur" în evaluarea capacității de efort a bolnavilor cu patologie pulmonară, utilizată, mai ales pentru aprecierea felului în care plămânul restant după intervenția chirurgicală este capabil să susțină satisfăcător necesitățile organismului.
În ceea ce privește tipul de intervenție chirurgicală, gold-standardul la ora actuală este reprezentat de rezecția anatomică asociată cu limfadenectomie(extirparea ganglionilor limfatici). Se practică prin tehnici de chirurgie clasică sau prin tehnici moderne de chirurgie toracoscopică video-asistată(utilizată mai ales la pacienții cu tumori de dimensiuni mici sau cu contraindicație pentru chirurgia clasică). Rezecțiile cele mai practicate sunt lobectomiile(extirparea unui lob pulmonar) deoarece nu afectează major performanța respiratorie a pacientului.
Hipoxemia(scăderea saturației oxigenului în sânge) nu este văzută ca o contraindicație operatorie absolută dar poate fi un predictor al complicațiilor perioperatorii. Hipoxemia post-operatorie este semnificativă în primele 3 zile, cu ameliorare însă pe termen lung.
În cazul maselor tumorale de dimensiuni mai mari sau situate în apropierea mediastinului, se poate apela la pneumectomie(extirparea unui întreg plămân), cu condiția ca plămânul restant să susțină satisfăcător necesitățile organismului.
Aceste substanțe pot fi utilizate ca terapie adjuvantă la cea chirurgicală pentru stadiile II și III de boală, administrate după intervenția chirurgicală) sau neoadjuvantă(pentru stadiul III al bolii astfel încât să reducă dimensiunea tumorii și aceasta să devină operabilă). Cele mai utilizate substanțe pentru cancerul pulmonar localizat sunt combinații între cisplatin, vinorelbină şi etoposid. Pentru cancerul metastatic se utilizează o combinație între gemcitabină, vinorelbină sau taxani și un compus de platină. Chimioterapia se administrează în cicluri(între 4-6 cicluri).
Radioterapia poate fi adjuvantă, administrată postoperator sau radioterapie definitivă la pacienții cu contraindicaţii pentru tratament chirurgical.
De reținut este că, adesea, aceste metode se asociază, de exemplu chimio-radioterapia neoadjuvantă, constituie o opțiune terapeutică, cei cu cancer local-avansat rezecabil sau nerezecabil dar cu stare generală bună. Acestea pot fi administrate concomitent sau succesiv(secvențial) în funcție de vârsta pacientului și de comorbiditățile sale.
Mutațiile genetice identificate de testele de imunohistochimie, efectuate pe piesele de biopsie pulmonară, în special în cazul adenocarcinoamelor, au dus la dezvoltarea unor terapii moleculare țintite și anume:
- anticorpii monoclonali anti-VEGF care blochează factorul de creștere endotelial vascular: Bevacizumab
- inhibitorii de tirozin-kinaze ai EGFR(receptorul factorului de creștere epidermal): Erlotinib, Gefitinib, Afatinib, Dacomitinib, Osimertinib. Aceste medicamente se adresează pacienților cu mutații activatoare ale EGFR.
- inhibitorii de tirozin-kinaze ai ALK : Crizotinib, Ceritinib, Alectinib, Brigatinib, Lorlatinib. Această clasă terapeutică se adresează pacienților cu mutații de tip rearanjamente ale genei ALK(anaplastic lymphoma kinase).
Imunoterapia prin inhibitori ai punctelor de control(Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab, Durvalumab) reprezintă o speranță pentru cei cu boală avansată, demonstrând o prelungire substanțială a supraviețuirii acestor pacienți.
Terapia de întreținere se referă la tratamentul care poate fi administrat pacienților cu cancer pulmonar avansat, după ce au urmat 4-6 cicluri de chimioterapie.
Aceste modalități de tratament au rolul de a prelungi supraviețuirea pacienților și de a ameliora simptomatologia în faza terminală a bolii. Tratamentul paliativ poate fi sub formă de chimioterapie, radioterapie, intervenții chirurgicale precum și terapia durerii sau de suport vital. Printre acestea enumerăm următoarele terapii minim invazive care pot fi aplicate în funcție de situație:
- în cazul obstrucției căilor aeriene printr-o masă tumorală, se pot utiliza tehnici de dezobstucție endoscopică și se pot plasa stenturi care să mențină căile de aer deschise.
- în cazul compresiei venei cave superioare, se poate apela la radioterapie care duce la micșorarea rapidă a tumorii și se pot monta stenturi vasculare.
- în cazul pleureziilor, se practică puncția pleurală și drenajul acestei acumulări lichidiene. Dacă aceste pleurezii devin recurente, se poate utiliza o tehnică chirurgicală numită pleurodeză în care se injectează o substanță chimică sau un medicament între foițele pleurale, care conduce la lipirea acestora între ele, prevenind acumularea din nou a lichidului in cavitatea pleurală.
Stadiu | Metodă |
---|---|
Stadiul I | chirurgie +/- chimioterapie |
Stadiul II | chirurgie + chimioterapie +/- radioterapie |
Stadiul III | chimioterapie urmată de chirurgie şi/sau radioterapie sau chimioradioterapie +/- imunoterapie |
Stadiul IV | chimioterapie / imunoterapie / terapii țintite + tratamente paliative |
- Chimioterapia reprezintă principalul tratament în acest tip de cancer și, deși răspunsul la aceasta este foarte bun, recidiva apare aproape întotdeauna.
- Tratamente paliative
Complicațiile cancerului bronho-pulmonar
Complicațiile acestei patologii pot fi întâlnite în mai multe circumstanțe și anume:
- cele legate de neoplasmul în sine: hemoptizie, pleurezie, infecții pulmonare
- cele legate de tratamentul chirurgical: sistemice(febră, tahicardie, durere, dereglări respiratorii, cardio-vasculare, renale) și locale(hemoragii, infecții ale plăgii, etc.).
- cele legate de tratamentul chimioterapic: toxice și hematologice
- cele legate de radioterapie: precoce – pneumonita radică, hemoptizia; tardive – fibroza post-iradiere.
Prognostic
Deși arsenalul de luptă împotriva acestei maladii este unul bogat, rezultatele acestor tratamente sunt din păcate, încă, destul de modeste. Supraviețuirea în cancerul pulmonar rămâne în jur de 15% pentru toate stadiile și este mai bună în cazul celor care au beneficiat de intervenții chirurgicale în scop curativ.
Prevenție
La nivel mondial, diferite țări și sisteme de asigurări de sănătate au elaborat programe de screening pentru depistarea precoce a acestei severe maladii. De exemplu, SUA recomandă ca screening anual CT-ul toracic pentru cei care se încadrează în grupa de risc(pacienți cu vârsta cuprinsă între 55-80 de ani, cu istoric de fumat de cel puțin 20 de ani, în medie a unui pachet pe zi, care sunt fumători activi sau au renunțat la acest viciu de mai puțin de 15 ani). În Europa, însă, acest tip de screening nu este atât de bine pus la punct.
Ce putem să facem pentru a preveni această maladie?
- să nu ne apucăm de fumat !!!
- să renunțăm la fumat!!! și să evităm să stăm în aceeași încăpere cu o persoană care fumează(fumat pasiv).
- să adoptăm un stil de viață sănătos, cu activitate fizică regulată și o dietă bogată în fibre și vitamine – preponderent vitaminele A și C
- să ne prezentăm periodic la controale medicale mai ales dacă facem parte din grupa de risc
- să ne prezentăm imediat la medic dacă prezentăm simptomatologie sugestivă pentru acest neoplasm.
Bibliografie
- Curs de pneumologie pentru studenți, Disciplina de pneumologie, Editura „Victor Babeș, Timișoara 2019, ISBN 978-606-786-152-5
- Ghid pentru managementul cancerului pulmonar Partea I – Diagnostic și stadializare, 2015
- Ghid pentru managementul cancerului pulmonar Partea a II-a – Tratament, 2015
- ESMO Clinical practice guidelines: lung and chest tumours 2021, https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours
- Schil PE Van, Hellmann MD, Peters S, Guidelines E. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. 2019.
- Robert J. Mason, Arthur Slutsy, John F.Murray Jay A. Nadel, Michael Gotway Robert, Murray & Nadel’s Textbook Of Respiratory Medicine, Sixth Edition. 2015(e)ko ;6