Alergii

Cum dezvoltăm alergiile

---

Sistemul nostru imunitar facilitează, în general, răspunsul întregului organism în urma expunerii la anumite materii străine numite antigeni. Astfel, esența răspunsului imunitar este că materialul străin este neutralizat, distrus sau eliminat din organism foarte rapid. Cu toate acestea, uneori răspunsul imun poate duce la un prejudiciu pentru corp, acestea fiind numite reacții de hipersensibilitate. Acest raport între adaptarea și prejudiciul creat de către sistemul imunitar, poate duce și la un proces numit reacție alergică mediată de anticorpi.

În reacțiile alergice, antigenii sunt numiți alergeni. Alergenii sunt substanțe proteice care sunt comune dar sunt recunoscute de către sistemul imunitar al unor persoane ca un potențial material străin dăunător. La aceste persoane, alergenii induc producerea de anticorpi de tip IgE. Acești anticorpi IgE sunt specifici pentru alergenii în cauză. Anticorpii IgE circulă apoi prin tot corpul iar acest proces, care are loc în absența simptomelor clinice, se numește sensibilizare.

După contactul prelungit cu alergenul, are loc eliberarea explozivă de substanțe mediatoare(de exemplu, histamina) din anumite celule numite mastocite, ducând la o reacție inflamatorie, care la rândul său, duce la apariția semnelor clinice de alergie, cum ar fi: rinita, astm bronșic, urticarie sau eczemă, însă, simptomele se pot întrepătrunde într-o reacție alergică generalizată a întregului organism, numită anafilaxie.

Reacțiile alergice se pot manifesta în diverse organe și la grupe de vârstă diferite. Termenul de "alergie" este larg utilizat în lumea medicală și non-medicală, adesea în mod nejustificat. Demonstrarea implicării mecanismelor imunologice este esențială pentru a considera manifestările pacientului ca fiind de natură alergică și a le diferenția de alte reacții adverse la alimente și medicamente la care mecanismele imunologice nu pot fi dovedite.

Prezentăm în continuare, câteva definiții ale termenilor și noțiunilor de bază în alergologie:

• Atopie – tendința personală sau familială de a produce anticorpi IgE ca răspuns la cantități mici de alergeni, de obicei proteine și de a dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctivită sau eczemă/dermatită. Termenul de "atopie" descrie această predispoziție clinică și nu trebuie folosit pentru a descrie boli.
• Alergie – o reacție de hipersensibilitate inițiată prin mecanisme imunologice. La majoritatea pacienților, anticorpii responsabili de manifestările alergice sunt de tip IgE, de aceea, in aceste cazuri, este vorba de o alergie mediată IgE. Mai există și un alt tip de alergie: alergia mediată non-IgE. In acest tip de alergie, sunt incluse: boala serului, alveolita alergică(afecțiuni mediate IgG), dermatita de contact(alergie mediată prin intermediul unor celule).

Revenind la atopie, aceasta este o condiție moștenită. De exemplu, riscul unui copil de a dezvolta o alergie mediată IgE este de 40-60% dacă ambii părinți sunt atopici. La copiii cu predispoziție mare, sensibilizarea IgE și afecțiunile atopice se instalează precoce în cursul vieții. Fenotipul alergic se exprimă variat în diferite perioade ale vieții. Astfel, alergiile alimentare joacă un rol predominant în primii ani de viață. Manifestările clinice sunt reprezentate, în special, de dermatita atopică și simptomele gastrointestinale. Pe măsură ce prevalența alergiilor alimentare scade cu vârsta, crește semnificația alergenilor inhalați, cu instalarea simptomelor de tract respirator superior și inferior. În multe cazuri, rinita alergică poate fi considerată un precursor al astmului bronșic.

Unele persoane care nu pot fi încadrate ca fiind “atopice” nu dezvoltă sensibilizare la alergeni obișnuiți în copilărie și adolescență, dar dezvoltă o alergie mediată IgE mai târziu, atunci când sunt expuse la doze mari de alergeni, adesea în prezența unor adjuvanți, cum ar fi fumul de țigară. Această situație este întâlnită cel mai adesea în cazul alergiilor profesionale. În cazul alergiilor la venin de insecte și la unele medicamente sunt implicate tot mecanisme mediate IgE, dar sunt afectate în aceeași măsură și persoanele atopice și cele non-atopice.

Apariția bolilor sau sindroamelor alergice solicită intervenția, pe de o parte a subiecților "predispuși"("atopici" în general) iar, pe de altă parte, a factorilor de mediu la care sunt expuși aceștia, și anume, la cantitatea de alergeni.

După calea de pătrundere, alergenii pot fi clasificați în:

• Pneumalergeni (polen, praf de casă, fungi atmosferici, păr și epitelii de animale);
• Alergeni alimentari(albuș de ou, lapte de vacă, alune, arahide, grâu, etc.);
• Alergeni de insecte(venin de albină, venin de viespe);
• Alergeni medicamentoși;
• Alergeni chimici(profesionali sau nu).

---

Cum diagnosticăm alergiile?

---

Diagnosticul bolilor alergice este un proces complex la care contribuie anamneza, examenul fizic, metodele de testare in vivo și in vitro.

Metode de testare a reacțiilor IgE mediate

---

Conform recomandării Academiei Europene de Alergologie și Imunologie Clinică, testarea alergologică cutanată pentru principalii aero-alergeni trebuie să cuprindă:

Alergen/control	Denumire latină
Control pozitiv Control negativ	Histamindihydrochloride 0,1% NaCl 0.9%
Alun	Corylus avellana
Arin	Alnus incana
Mesteacan	Betula alba
Platan	Platanus vulgaris
Chiparos	Cupressus sempervirens
Mix ierburi	Poa pratensis, Dactilis glomerata, Lolium perenne, Phleum pratense,Festuca pratensis, Helictotrichon pretense
Măslin	Olea europaea
Pelin	Artemisia vulgaris
Ambrozia	Ambrosia artemisiifolia
Alternaria	Alternaria alternata
Cladosporium	Cladosporium herbarum
Aspergillus	Aspergillus fumigatus
Parietaria	Parietaria
Pisica	Epitelii
Câine	Epitelii
Acarieni din praf	Dermatophagoides pteronyssinus
Acarieni din praf și făinuri	Dermatophagoides farinae
Gândac de bucătărie	Blatella germanica

Copaci care înfloresc timpuriu(ianuarie – mai)

Planta	Perioada de înflorire	Importanța alergenică	Alergii încrucișate(exemple)
Mesteacăn	aprilie – mai	foarte mare, cel mai răspândit alergen sub formă de polen de pomi	de ex: arinul, alunul, fagul roșu, carpenul, fructele cu sâmburi
Arin	februarie – aprilie	mare, alergen agresiv, aproape niciodată monovalent	mesteacănul, fagul, stejarul, alunul
Alun	ianuarie - martie	mare, alergen agresiv	mesteacănul, arinul, fagul roșu
Plop	martie- aprilie	scăzută
Salcie	martie- aprilie	scăzută(polenizare prin insecte)

Copaci care înfloresc in lunile aprilie – iunie (mediu-înfloritori)

Planta	Perioada de înflorire	Importanța alergenică	Alergii încrucișate(exemple)
Tei	iunie - iulie	scăzută
Măslin	aprilie – iunie	importanța crescută în spațiul mediteraneean	frasin, liliac, privet

Polenul ierburilor și al cerealelor

Planta	Perioada de înflorire	Importanța alergenică	Alergii încrucișate(exemple)
Orz	iulie – septembrie	scăzută, fluxul de polen e nesemnificativ	alte ierburi, alimente
Ovăz	iulie – august	scăzută, fluxul de polen e nesemnificativ
Porumb	iulie – septembrie	scăzută, fluxul de polen e nesemnificativ
Secara	mai – iunie	alergen răspândit, alergen sub formă de ierburi
Grâu	iulie – august	mai degrabă scăzută
Ierburi*	mai – septembrie	crescută per total	alte ierburi/cereale/alimente
*De ex: Iarba câmpului(Agrostis stolonifera), Vitelar(Anthoxanthum odoratum), Golomat(Dactylis glomerata), Raigrasul peren(Lolium perenne), Ovazcior(Arrhenatherum elatius), Paius Roșu(Festuca rubra rubra), Poa pratensis, Timoftica(Phleum pratense)

Polenul plantelor medicinale

Planta	Perioada de înflorire	Importanța alergenică	Alergii încrucișate(exemple)
Pelin	iulie – septembrie	cel mai răspândit alergen sub formă de polen al plantelor medicinale	variat: sindromul țelina-pelinarita-condiment
Ambrozie	august – octombrie	alergen răspândit	pelin
Măcriș	mai – august	alergen răspândit
Pătlagina	mai - octombrie	alergen răspândit

Acarienii

Latina	Romana	Habitat	Hrana	Condiții optime de existență/condiții de apariție
Dermatophagoides pteronyssinus	acarian din praful de casă	lenjerie de pat, saltele, animale de casă, covoare, textile	epidermă moartă	25°C, 70-80% umezeală, vara târziu până toamna
Dermatophagoides farinae	acarian din praful de casă	la fel ca mai sus, în plus – în cereale, fân	epidermă moartă	25°C, 70-80% umezeală, vara târziu până toamna

Mucegaiurile

Specie	Habitat	Fluxul sporilor	Captare
Alternaria(mucegaiul negru)	perete, alimente, cereale, legume, podele	iunie - septembrie	inhalare, nutriție
Aspergillus	podea, apa, aer, plante, locuințe umede, instalații de aer condiționat, alimente	peren	inhalare, nutriție(semnificativ în fabricarea alimentelor)
Cladosporium	podele, apa, aer, resturi de plante, locuințe umede, instalații de aer condiționat, alimente	apogeu: iulie-august	inhalare, rar prin nutriție
Penicillium	încăperi umede, grădină, frunze, pâine, brânză, fructe	peren	inhalare, nutriție

Alergene de proveniență animală

Animal	Sursa de alergeni	Particularități
câine	epitelii, par, excremente, saliva	Sensibilitatea depinde de rasă: sensibilitate mai mare la boxer și schnauzer decât la beagle sau câinele ciobănesc
pisica	alergenele se formează în piele, salivă	Cea mai frecventă sensibilizare, alergene foarte puternice. Alergenele rămân pentru mult timp în aerul încăperii. Spălarea blănii scade concentrația alergenului
porc de Guineea	urină, păr	Frecventă la persoanele expuse
cal	epitelii, excremente, salivă	Părul calului în saltele, plăpumi, canapele
păsări	excremente, pene	În special: papagali, porumbei, sindromul pasăre-ou

Veninul insectelor

Insecta	Reacție încrucișată cu	Ac/Venin
albina	bondarul	Acul rămâne(aproape) întotdeauna înfipt 50 – 100 µg venin/înțepătură
viespe	bărzăunul	Acul rămâne uneori înfipt 2 – 10 µg venin/înțepătură
bondar	albina	Acul nu rămâne niciodată înfipt
bărzăun	viespea	Acul nu rămâne niciodată înfipt aprox. 100 µg venin/înțepătură

CALENDAR POLINIC ÎN ROMÂNIA

Cum tratăm alergiile?

---

Manifestările alergice sunt cauzate de expunerea pe tot parcursul anului la alergeni, de aceea este recomandat, ca în urma consultului alergologic, să se elaboreze recomandări conform cărora pacienții să limiteze expunerea la astfel de alergeni.

Tratamentul alergiilor pe tot parcursul anului include trei tipuri diferite de intervenție:

1. Măsuri de evitare a alergenilor și de control al mediului
2. Managementul farmacologic
3. Imunoterapie

O formă veche de terapie – imunoterapia specifică:

• imunizare împotriva febrei fânului(1900)
• desensibilizare(1907)
• hiposensibilizare(1922)
• injecție cu alergeni(din 1998)
• imunoterapie specifică(din 2000)

Principiul imunoterapiei alergen-specifice:

• Tratament ce constă în administrarea repetată de cantități crescânde de alergen până la obținerea așa-numitei doze de menținere(doza maximă).
• Doza de menținere: doza individuală de alergen pe care o va administra pacientul pe o perioadă lungă de timp(între 3 și 5 ani), fără efecte secundare.
• Tratament prelungit: administrarea repetată a dozei maxime.
• Scopul tratamentului: diminuarea evidentă a sensibilității împotriva alergenului administrat, lipsa definitivă sau pe perioadă lungă a simptomatologiei alergice. Limitarea consumului de medicamente simptomatice.
• Decisivă pentru succesul unei imunoterapii specifice cu alergeni este doza de alergen obținută cumulativ pe o perioadă lungă de timp.

La prescripția de extracte terapeutice trebuie respectat:

• Extractul de alergen trebuie să conțină doar alergene clinic relevante.
• Să nu se amestece alergenele sub formă de polen cu alergenele perene din categoriile acarieni, epitelii de animale sau mucegaiuri și, pe cât posibil, nici între ei(praf cu mucegai).
• Să se prescrie la timp, soluția terapeutică pentru tratamentul prelungit; să se respecte perioadele de administrare.
• Să se amestece, pe cât posibil, doar alergenii care produc reacții încrucișate, de ex. mesteacăn/arin/alun.

Indicații:

• alergiile imediate ale căilor respiratorii(rino-conjunctivită, astm bronșic)
• alergiile la veninul de insecte
• la copiii cu vârsta peste 5 ani(excepție: imunoterapie sublinguală)
• diagnostic clinic asigurat(anamneză, test cutanat pozitiv, test de provocare pozitiv și/sau confirmarea de IgE specifice)
• motivația și încrederea pacientului

Contraindicații absolute:

• boli infecțioase acute, tuberculoza activă
• modificări secundare ale organului afectat(de ex emfizem)
• boli autoimune
• astm bronșic sever, necontrolat, FEV1 < 70 %
• boli tumorale maligne
• boli cu contraindicații pentru administrarea de adrenalină(de ex insuficiența cardiacă și insuficiența circulatorie)
• sensibilizarea la una dintre celelalte componente

Contraindicații relative:

• sarcina sau alăptare
• copiii cu vârsta de sub 5 ani
• anumite tratamente cardio-vasculare

În tratamentul alergiilor, pe tot parcursul anului este inclus și tratamentul de recuperare respiratorie, ce presupune și inhalarea aerosolilor salini ce tratează o serie largă de afecțiuni respiratorii.

Curele în salină au rezultate foarte bune pentru pacienții care suferă de astm. Crizele de astm vin pe fondul inflamațiilor de la nivelul căilor respiratorii(acestea se îngustează și produc acea senzație de lipsă de aer, de sufocare) iar aerosolii din saline tocmai asta fac: calmează inflamațiile și contribuie la refacerea mucoaselor respiratorii. Este recomandat tratamentul în salină cât mai devreme în astmul bronșic pentru că, sarea stimulează secreția bronșică și ajută la eliminarea acesteia iar reducerea inflamațiilor are un efect benefic și asupra tusei.

Metoda terapeutică din salinele naturale se bazează pe efectele benefice ale aerosolilor uscați de sare și pe mediul propice din salină(temperatura, încărcătura microbiană redusă și lipsa alergenilor din acest mediu). Aerosolii salini sunt micro – particule care sunt inhalate pe nas și pe gură de către pacient și care ajung în căile respiratorii superioare(cavitatea bucală, cavitățile nazale și faringe) sau cele inferioare(laringe, bronhii, bronhiole, alveole pulmonare) – unde dezinfectează mucoasele, elimină toxinele, refac elasticitatea membranelor celulelor și reduc micro-organismele iritante. În plus, efectul sării include și activarea mișcării ciliare(mișcarea cililor vibratili de la nivelul celulelor epiteliale respiratorii), ce ajută la mobilizarea mai ușoară a secrețiilor.

Referințe

---

• The skin prick test – European standards Heinzerling et al. Clinical and Translational Allergy 2013
• International Consensus on Allergen Immunotherapy II: Mechanisms, standardization and pharmacoeconomics. Julet et al. JACI 2016
• Wright LS, Phipatanakul W. Environmental Remediation in the Treatment of Allergy and Asthma: Latest Updates. Curr Allergy Asthma Rep. 2014 March;14(3): 419.
• Scadding GK. Optimal management of allergic rhinitis. Arch Dis Child. 2015;100:576–582.